A construção de uma cultura organizacional íntegra, transparente e orientada por resultados é um dos pilares do planejamento estratégico do Hospital da Criança de Brasília José Alencar (HCB). Integrado à Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), o hospital implementa seu modelo de gestão com foco em resultados, unindo metas assistenciais, indicadores de qualidade e iniciativas de desenvolvimento das equipes. Nesse contexto, de 22 a 24 de abril, ocorreu a ação educativa “Notificação Segura”, promovida pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e alinhada ao eixo temático de Cultura e Clima Organizacional, previsto no planejamento estratégico para 2026.
Destinada a aprimorar a compreensão sobre a notificação de incidentes e não conformidades como uma ferramenta estratégica na gestão de riscos, a iniciativa muda o enfoque de uma abordagem punitiva para uma formativa, ética e preventiva. Com a aplicação de metodologias ativas, como a gamificação, o treinamento proporcionou uma imersão prática para profissionais das áreas assistencial, administrativa e de apoio. Em sete estações interativas, os participantes simularam situações reais do ambiente hospitalar, praticando a identificação de eventos notificáveis, o uso correto dos canais institucionais e a compreensão das barreiras de segurança que sustentam a assistência.
A gerente de Qualidade e Segurança do Paciente do HCB, Laise Moreira, ressalta que “a notificação é um instrumento essencial para o aprendizado organizacional. Ao fortalecer esse processo, aumentamos a nossa capacidade de antecipar riscos e proteger o paciente”. Ela observa que o reconhecimento, a notificação e a análise de eventos adversos na saúde — como falhas impedidas antes de causar danos ao paciente (near miss) — sinalizam a maturidade institucional, evidenciando um ambiente onde os profissionais se sentem seguros para reportar e colaborar na melhoria contínua. A atividade também reforçou práticas e conceitos de conduta ética, tecnovigilância e farmacovigilância, ampliando a atenção sobre a segurança no uso de equipamentos hospitalares e medicamentos.
De acordo com a Nota Técnica nº 5/2019 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o monitoramento de eventos danosos aos pacientes é uma prioridade, sendo a notificação e a investigação passos fundamentais para a vigilância e avaliação das melhorias nos serviços de saúde. Desta forma, a notificação é um dado crucial para a investigação e tratamento de acontecimentos que podem, ou não, causar danos aos pacientes.
A expressão “errar é humano”, frequentemente utilizada para justificar responsabilidades, é vista de forma crítica no Hospital da Criança de Brasília. Laise destaca que, embora erros possam ocorrer na assistência à saúde, é vital minimizar ou evitar sua repetição. “A notificação é a oportunidade para o funcionário relatar falhas. Devemos entender que o registro não existe para punir, mas para aprender com os erros e traçar melhorias que protejam outros pacientes”, explica a gerente.
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Segurança que se constrói em rede
Para a diretora de Gestão de Pessoas e líder do OKR voltado para Cultura e Clima Organizacional, Vanderli Frare, a proposta busca construir um ambiente de trabalho baseado em confiança e segurança psicológica. Ela observa que muitos profissionais hesitam em notificar erros por medo de punição ou por sentirem o feedback como algo pessoal, o que prejudica a evolução dos processos.
“O objetivo dessa ação é esclarecer o propósito dos canais de notificação criados pelo hospital. Queremos que todos compreendam que essa prática visa à segurança do paciente e à melhoria dos processos”, afirma Vanderli. Ela ressalta que a análise das notificações indica que mais de 90% dos casos refletem falhas de processo que podem ser corrigidas, e não erros intencionais.
Essa percepção, fundamentada em dados da alta gestão do HCB, decorre também de pesquisas sobre Cultura de Segurança do Paciente e Clima Organizacional realizadas em 2024 e 2025. Os resultados apontam um desafio comum em instituições de saúde: a subnotificação. A literatura científica sugere que profissionais e pacientes, por vezes, são limitados pelo medo de punições e pela desconfiança nas tratativas, gerando resistência em reportar eventos.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), no “Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente 2021-2030”, enfatiza que os princípios da cultura de segurança devem se entrelaçar à filosofia geral da organização para garantir a sustentabilidade dos esforços, utilizando tanto o conhecimento científico quanto a experiência do usuário. Além disso, destaca a importância da liderança comprometida, transparência, comunicação respeitosa, aprendizado com erros e um equilíbrio saudável entre uma política de não culpabilização e responsabilização, diretrizes às quais o Hospital da Criança de Brasília está alinhado.
Ao fomentar o engajamento e a corresponsabilização das equipes, o HCB solidifica um ecossistema organizacional no qual a transparência é uma prática diária. Nesse contexto, a notificação de incidentes e práticas prejudiciais transforma-se em um compromisso com a assistência segura, ética e sempre em busca de melhorias na saúde pediátrica pública.
*Com informações do Hospital da Criança de Brasília José Alencar (HCB)
